Private Argumente gegen MDK-Gutachten
Das Gutachten des MDK ist die Grundlage des nachfolgenden Bescheids der Pflegekasse. Pflegeleistungen sind inzwischen, bei einer älter werdenden Gesesellschaft, zu sehr wichtigen Leistungen geworden. Dennoch schreiben viele Pflegebedürftige – oder deren Angehörigen – private Argumente gegen MDK-Gutachten und erwarten ein Einlenken. Aber der Reihe nach!
Das MDK-Gutachten
Jedem Bescheid einer Pflegekasse liegt ein MDK-Gutachten zugrunde. Die Begutachtung des MDK hat ein sogenanntes Formulargutachten, auch Pflegegutachten genannt, als Ergebnis.
Die Erstellung eines solchen Gutachtens folgt einem detaillierten Regelwerk, bis Ende 2016 war es die BRi, seit 2017 ist es das NBA.
Beide Regelwerke sind sehr ausführlich und erläutern sehr detailliert auf annähernd 300 Seiten, wie Pflegebedürftigkeit zu bewerten ist.
Eigentlich sollten doch dann alle MDK-Gutachten entsprechend regelkonform zustande kommen und somit gerechtfertigte Pflegeleistungen für die Pflegebedürftigen ermitteln?!
Wenn es ein solch eindeutiges Regelwerk gibt, müssten doch alle erstellten Gutachten korrekt sein! In der Praxis ist es leider nicht unbedingt der Fall und daher kommt es allzu häufig zu Bescheiden der Pflegekassen, die nicht dem Pflegealltag entsprechend, einen Pflegegrad ausweisen.
Der Bescheid der Pflegekasse
Wie bereits oben beschrieben liegt somit jedem Bescheid einer Pflegekasse ein MDK-Gutachten zugrunde. Der Bescheid der Pflegekasse ist zwar der eigentliche Verwaltungsakt gegen den Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen müssen. Aber gegen den Bescheid der Pflegekasse gibt es keine Argumente und gegen diesen Bescheid helfen auch keine Argumente.
Der Widerspruch richtet sich formal gegen den Bescheid der Pflegekasse, die Argumentation/Begründung muss sich gegen das Gutachten des MDK/MEDICPROOF richten!
Einzig ein sogenannter formloser Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse kann in manchen Fällen (unbedingt die Monatsfrist beachten!) sinnvoll sein. Aber auch in dem Fall muss sich die nachfolgende Begründung gegen das vorliegende Gutachten richten!
Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse
Der eigentliche Widerspruch innerhalb eines Monats (siehe oben) ist gegen den Bescheid der Pflegekasse zu richten. Aber das ist im Grunde dann auch schon alles!
Deshalb lohnt es sich in der Praxis auch nicht wirklich, sich mit Gesetzestexten herumzuschlagen. Der Bescheid hat ein Datum und eine rechtliche Bewandnis – nicht mehr und nicht weniger.
Wenn es irgendwie geht, am besten die Begründung gegen das Gutachten gleich zusammen mit dem Widerspruch an die Pflegekasse versenden!
Vorausgesetzt Sie riskieren nicht die Monatsfrist zu versäumen ist es in der Praxis definitiv noch besser, Sie reichen den Widerspruch gleich zusammen mit einer stichhaltigen Argumentation gegen das Gutachten, als eine Art “Donnerschlag”, bei der Pflegekasse ein!
Widerspruch gegen das MDK-Gutachten
Jetzt kommt der eigentliche Teil des Beitrags, um den es wirklich geht!
Statistisch gesehen setzen sich nicht einmal zehn Prozent aller abgelehnten oder zu gering eingestuften Pflegebedürftigen durch einen Widerspruch gegen den Bescheid zur Wehr.
Da wir uns diese Zahlen nicht ausgedacht haben, sondern es die offizielle Statistik aus dem Pflegereport der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist, wissen das Ihre Pflegekassen selbstverständlich auch. Vermutlich fürchten die Pflegekassen sich deshalb auch nicht vor einem Widerspruch…wenn die Wahrscheinlichkeit so gering ist!?
Die wenigen Menschen, die sich entschieden haben das vorliegende Gutachten nicht zu akzeptieren, machen in mehr als 50 % etwas absolut unverständliches:
Sie schreiben selbst Argumente gegen das Gutachten und reichen es dann als Widerspruchsbegründung bei der Pflegekasse ein!?
Rund 90 % kassieren eine Ablehnung des Widerspruchs und geben auf!
Private Argumente gegen MDK-Gutachten
Haben sich die wenigen Menschen einmal dazu entschlossen gegen das Gutachten bzgl. der Pflegegradeinstufung mit Widerspruch vorzugehen, schreiben sehr viele dieser Betroffenen selbst einige Zeilen und hoffen, dass es den Leser überzeugt und dabei ein positiver Widerspruchsbescheid herauskommt.
Bevor wir weitermachen beantworten wir ersteinmal eine sehr wichtige und im Grunde genommen die maßgeblichste und alles entscheidende Frage:
Wer liest eigentlich eine solche Widerspruchsbegründung und wer entscheidet später darüber?
Es sind weder Sachbearbeiter der Pflegekassen, noch handelt es sich um Juristen. Es sind Sachverständige (w/m) der Gutachterdienste, also vom MDK oder von MEDICPROOF. Es sind Pflegefachleute, die unbedingt eine Argumentation im eigenen Fachjargon vorfinden müssen, über darüber im Sinne der Pflegebedürftigen eine Entscheidung treffen zu können.
Warum versuchen sich denn so viele Laien selbst daran?
Mir persönlich ist kein einziger Fachbereich bekannt, in dem Menschen nach einer ähnlichen Vorgehensweise und so leichtfertig, auch nur ansatzweise Geld- oder Sachleistungen in ähnlicher Höhe riskieren, wie es in der häuslichen Pflege der Fall ist.
Beispiel: Verkehrsunfall
Nehmen wir mal ein (vergleichbares) Beispiel aus einem anderen Fachbereich:
Ein Verkehrsteilnehmer baut einen Unfall (die Schuldfrage ist bei diesem Beispiel unerheblich) und das Auto wird beschädigt. Normalerweise kommt eine Versicherung für den Schaden auf. Wir nehmen bei diesem Beispiel einmal an, dass die Versicherung den Schaden nicht…oder nicht in voller Höhe übernehmen will.
Im Streitfall prüfen und bewerten diese Privatpersonen dann den Schaden am Fahrzeug und erstellen ein Gutachten, welches sie dann an die Versicherung schicken…
nein…Moment…da stimmt etwas nicht!
Es kommt selbstverständlich ein KFZ-Sachverständiger (w/m). Dieser Fachmann (w/m) bewertet den Schaden und erstellt ein Gutachten. Das erstellte Gutachten wird dann im vorgerichtlichen, ggf. später auch im gerichtlichen Verfahren, als Argumentation/Begründung zur Höhe des “Schadens” herbeigezogen und entscheidet maßgeblich über die Regulierung und somit über die Höhe der Auszahlungsleistung.
Beispiel: Steuerbescheid
Sie haben ein kleines Immobilienbüro, haben sich stundenlang und ganz allein mit ihrer Einkommensteuererklärung befasst und diese, mit einem Lächeln im Gesicht, an das zuständige Finanzamt geschickt.
Das Lächeln in Ihrem Gesicht hat einen einfachen Grund: Sie, bzw. die eingesetzte Software, hat eine Erstattung in Höhe von 487,48 EUR errechnet.
Leider bescheinigt der inzwischen vorliegende Einkommensteuerbescheid etwas anderes:
Das Finanzamt erwartet innerhalb von 14 Tagen eine Nachzahlung in Höhe von 923,56 EUR und berechnet sogar noch Zinsen!?
Das gibt es doch nicht!? Wo soll ich denn jetzt 923,56 EUR her bekommen? So geht das nicht!
Da muss ein Fachmann/eine Fachfrau helfen!
Schnell das Internet bemühen und ein Steuerbüro suchen. Die Steuerberaterin prüft die Sache und ermittelt eine Steuererstattung in Höhe von 223,56 EUR. Puuh, gerade noch einmal Glück gehabt. Schnell noch die Rechnung des Steuerbüros in Höhe von 279,37 EUR begleichen und auf den neuen Bescheid warten.
Beide Geschichten sind natürlich ausgedacht, könnten aber genauso gewesen sein…
Private Widersprüche überzeugen den MDK nicht
Statistisch gesehen sind rund 10 Prozent aller privat formulierten Widersprüche erfolgreich – immerhin…
Aber es geht doch um sehr viel!?
Damit sind dann ca. 90 Prozent aller laienhaft formulierten Widersprüche erfolglos und ich persönlich frage mich seit (inzwischen) über 20 Jahren, „warum machen Menschen das?“.
Warum riskieren Pflegebedürftige so viele, dringend benötigte Leistungen, ohne das es jemals erfolgversprechend war?
Im Grunde genommen ist es sogar noch schlimmer:
Es sind die pflegenden Angehörigen und deren Schwager, Nachbarn, Arbeitskollegen usw., die sich mit der eigenen Widerspruchsbegründung alle Mühe geben, die Pflegeleistungen zu verhindern und damit die Pflege zu erschweren oder unmöglich zu machen.
Das ist aber keine Hilfe! Das ist gemein und unüberlegt! Klugschieterei hilft den Familien nicht dabei an gerechtfertigte Leistungen der Pflegeversicherung zu kommen!
Es sind aber genau diese Leistungen, die eine Pflege im häuslichen Umfeld überhaupt erst ermöglicht!
Also lasst die Finger von einer Argumentation gegen die Gutachten von MDK und MEDICPROOF und nehmt Euch einen Profi. Am besten einen Pflegesachverständigen (w/m) mit langjähriger Erfahrung und nachweislichen Erfolgen in diesem Bereich.
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